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SALUTE

lotta ai tumori

IMMUNONCOLOGIA, IL FUTURO CHE GIA’ C’è PER SCONFIGGERE IL CANCRO

Come funziona la nuova classe di farmaci che sta rivoluzionando l’approccio alla
chemioterapia. Colloquio con Michele Maio, Direttore Immunoterapia Oncologica, Azienda Ospedaliera 
Universitaria Senese, Policlinico Santa Maria alle Scotte, Istituto Toscano Tumori Siena.

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di D'Amico Gerardo Professore, siamo alla quarta arma d'attacco al cancro: dopo chirurgia, chemioterapia, radioterapia,
adesso lo sviluppo della immunoterapia oncologica. Come funziona?


L’immunoncologia è sicuramente un’altra importante arma per combattere il cancro, probabilmente non la quarta in ordine di importanza e certamente la più sofisticata che abbiamo mai avuto a disposizione finora.
Funziona attraverso l’impiego di “farmaci immunologici”, che possono essere anche molto diversi tra loro, ma che condividono la capacità di attivare il sistema immunitario del paziente portatore di tumore,
rendendolo in grado di riconoscere come estranee le cellule tumorali e, quindi, di distruggerle.

Come "costringete" il sistema immunitario ad allearsi contro il cancro visto che questo riesce a svilupparsi proprio per le strategie che vedono le nostre difese soccombere?

Si tratta sostanzialmente di “rieducare” il sistema immunitario del paziente ad essere in grado di riconoscere le cellule tumorali che, attraverso un processo di selezione progressiva, si sono rese capaci di sfuggire al suo controllo.
Per fare ciò si impiegano farmaci che agiscono direttamente contro bersagli molecolari espressi dalle cellule tumorali o che sono in grado di attivare il sistema immunitario contro di essi, distruggendo quindi le cellule tumorali che li possiedono.
Tra i farmaci di nuova generazione, e che ci stanno dando i maggiori risultati e speranze in clinica, vi è anche una nuova categoria di anticorpi terapeutici, i cosiddetti anticorpi immunomodulanti,
che attivano le difese antitumorali del paziente agendo direttamente su bersagli espressi non più dal tumore bensì dai nostri stessi linfociti;
il legame a questi bersagli espressi dai linfociti T li attiva e li “specializza” a riconoscere e successivamente a distruggere efficacemente le cellule tumorali.

Su quali tipi di tumori agisce l’ immunoterapia oncologica?

Concettualmente l’immunoterapia oncologica può essere impiegata in qualunque tipo di tumore sia solido che emopoietico. Nei decenni scorsi si è iniziata ad applicare con maggiore impegno di ricerca nel melanoma cutaneo,
un tumore molto aggressivo della pelle, per il quale fino al 2011 non avevamo una terapia efficace ed in grado di aumentare la sopravvivenza dei pazienti che ne erano affetti.
Ma il melanoma è stato solo un “modello tumorale” nel quale per la prima volta si è dimostrato che l’immunoterapia con un anticorpo immunomodulante diretto contro la molecola denominata CTLA-4 espressa sui linfociti T attivati,
è in grado diraddoppiare la percentuale di pazienti che sopravvivono alla malattia a 5 anni.
Infatti, recentemente si sono ottenuti risultati assolutamente importanti sull’efficacia dell’immunoterapia anche nel cancro del polmone, ed i farmaci che hanno permesso di ottenere questi risultati sono da alcune settimane in commercio negli Stati Uniti,
e molto presto lo saranno anche in Europa, pur essendo già disponibili in selezionati Centri quale il nostro a Siena.
E la lista di tumori sui quali si stanno ottenendo risultati incoraggianti dalle sperimentazioni cliniche in corso elencherebbe quasi tutti i diversi tipi di tumore che affliggono l’uomo.
Esistono, infatti, programmi di ricerca molto ampi che stanno investigando il potenziale clinico di differenti farmaci immunoterapici nella stragrande maggioranza dei tipi di cancro.
Sino a qualche anno fa, presso il nostro Centro di Immunoterapia Oncologica di Siena, il primo in Italia in un ospedale pubblico, avevamo attive sperimentazioni cliniche di immunoterapia rivolte esclusivamente a  pochi tipi di tumore,
mentre oggi la applichiamo praticamente in qualunque tipo di malattia oncologica, pur nell’ambito di trattamenti con farmaci immunologici che sono ancora in fase di sperimentazione clinica e quindi tesa a validarne l’efficacia.

E gli effetti collaterali? Nella chemio e nella radio non sono pochi, per le cellule sane, e producono malesseri nei malati

Gli effetti collaterali ci sono anche con l’immunoterapia ma sono molto diversi da quelli che accompagnano la chemio-/radio-terapia e che sono rappresentati da nausea, vomito, perdita dei capelli.
Questi effetti collaterali, che sono tipici della chemioterapia, non lo sono per l’immunoterapia alla quale si possono accompagnare diarrea, malessere, eruzioni cutanee e/o alterazioni delle funzionalità epatiche ed endocrine.
Abbiamo però imparato a conoscere sempre meglio quali sono gli effetti collaterali dell’immunoterapia, quali ne sono le cause e, soprattutto, come trattarli. Abbiamo anche imparato che maggiore è l’esperienza clinica nell’impiego dell’immunoterapia, minore è l’intensità degli effetti collaterali e la necessità di ospedalizzazione dei pazienti; questo vuole dire chiaramente che anche noi oncologi medici abbiamo dovuto abituarci a scenari nuovi rispetto alla chemioterapia,
non solo per quanto riguarda l’efficacia ma anche per quanto concerne gli effetti collaterali dei nuovi farmaci immunoterapici.




Nel futuro la immunoterapia oncologica scalzerà gli altri approcci contro il cancro o sarà solo una delle possibili opzioni?

Personalmente ritengo che l’immunoterapia avrà sempre più spazio nel trattamento del cancro già nei prossimi mesi. Non potremo comunque fare a meno di alcune importanti conquiste ottenute negli ultimi decenni dalla chirurgia, radioterapia e chemioterapia ma penso che il ruolo di queste strategie anti-cancro “consolidate” sarà ampiamente ridimensionato a favore della immunoterapia oncologica.
Una delle scommesse che ci attendono nel futuro prossimo è certamente rappresentata dalla nostra capacità di utilizzare al meglio queste quattro strategie terapeutiche una volta che le avremo tutte a disposizione per ciascun tipo di tumore,
anche attraverso il loro impiego in combinazioni e sequenze terapeutiche che potenzino l’efficacia di ciascuna di esse quando utilizzata da sola.

Questa strada che state percorrendo dove porterà? E soprattutto, questi nuovi farmaci saranno a disposizione di tutti, visto che hanno un costo molto alto?

Ci porterà certamente a migliorare la sopravvivenza dei pazienti affetti dal cancro e, indubbiamente, con un miglioramento anche della qualità di vita complessiva, aspetto questo che riveste sempre maggiore rilevanza.
Penso che la diffusione di questi nuovi farmaci ed il loro utilizzo su tumori diversi potrà e dovrà contribuire a ridurne i costi che attualmente sono molto elevati.Altro aspetto che a mio avviso potrà contribuire significativamente al contenimento dei costi di questi medicinali è l’auspicabile concorrenza di mercato che vi sarà tra le diverse aziende farmaceutiche che stanno sviluppando questi farmaci. Indubbiamente però le ricerche che si stanno portando avanti potranno contribuire significativamente anche a questo aspetto attraverso l’identificazione di marcatori predittivi di risposta alla terapia che ci potranno permettere di identificare fin dall’inizio i pazienti che potranno trarre maggiore beneficio da questi nuovi trattamenti immunoterapici.
Un aspetto però ineludibile di tutto il discorso costi dei farmaci in oncologia, che pure vanno tenuti sotto stretto controllo, è certamente rappresentato dalla razionalizzazione dell’impiego delle risorse complessive allocate per l’oncologia: non potremo non tenere conto del fatto che attraverso l’impiego di questi nuovi farmaci sarà possibile e indispensabile risparmiare risorse oggi dedicate a strategie terapeutiche e modelli organizzativi che saranno a breve obsoleti,
e quindi da iniziare a rivedere già oggi per il futuro prossimo che ci attende. Credo non vi siano altre possibilità per rendere questa nuova strategia terapeutica disponibile a tutti i pazienti una volta che ne sarà stata validata l’efficacia nei diversi tipi di tumore.   




Lei è stato a lungo all'estero, poi ad Aviano, adesso dirige il reparto di immunoterapia all'Ospedale di Siena. Come è maturata questa scelta.

Io sono “nato” nella Immunologia dell’Università di Napoli, diretta dal Prof. Serafino Zappacosta, in cui ho iniziato a lavorare a 20 anni quando mi sono iscritto al secondo anno del corso di Laurea in Medicina.
Sono stato sempre affascinato dalla complessità della fisiologia del nostro sistema immunitario e dalla precisione assoluta ma flessibile con cui esso opera. Ho lavorato a New York per 5 anni, subito dopo la laurea,
presso il New York Medical College dove abbiamo condotto il primo studio al mondo di vaccinoterapia con anticorpi anti-idiotipo in pazienti affetti da melanoma e cancro del colon.
Su queste basi era quasi scontato che iniziassi a lavorare sin da subito all’ipotesi di utilizzare le affascinanti potenzialità del sistema immunitario per combattere il cancro e, quindi, in oncologia. I risultati entusiasmanti che stiamo ottenendo ripagano di molte delusioni passate e mi spingono ad andare avanti con sempre maggiore entusiasmo in qualunque posto si possa lavorare bene, con una squadra di professionisti medici, biologi, infermieri, tecnici e psicologi di alto profilo,
e per il bene dei pazienti oncologici.
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