SALUTE

Tagli a esami e diagnostica

Stretta sugli esami. Cosa rischia il paziente ?

Molte le polemiche e alto il polverone sulla lista di 208 prestazioni che saranno “monitorate”: la paura è che i medici non le prescrivano più, per non incorrere in sanzioni, mettendo però a rischio la salute dei malati. Se qualcuno rifiuta una prestazione scrivete al Ministero, ha sollecitato il Ministro Lorenzin per tranquillizzare: si vuole solo evitare gli esami inutili, non quelli che servono, anche se sono nella lista. Colloquio con Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe.

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Presidente chiariamo il concetto di appropriatezza in sanità? C'è chi obietta: se non si fanno tutti gli esami come è possibile diagnosticare malattie in modo precoce?
L’appropriatezza è un concetto talmente semplice, quanto incomprensibile se a spiegarlo sono politici e medici l’un contro l’altro armati, come stiamo vedendo e leggendo in questi giorni. Volendo semplificare al massimo, un intervento sanitario (un farmaco, un test diagnostico, una visita specialistica, un intervento chirurgico, un ricovero, etc.) è appropriato quando i potenziali benefici per il paziente superano i possibili rischi. Esiste l’appropriatezza professionale che identifica la capacità del medico di prescrivere in maniera appropriata (appropriatezza prescrittiva) e l’appropriatezza organizzativa , ovvero la capacità dell’organizzazione sanitaria di assistere il paziente nel “posto giusto” (ospedale, day hospital, ambulatorio, domicilio) in relazione ai suoi reali bisogni di salute e tenendo conto dei costi sostenuti. La pubblicazione di un elenco di 208 indagini diagnostiche per le quali sono stati posti vincoli prescrittivi e sanzioni per i medici “disubbidienti”, al fine di ridurre le prescrizioni inappropriate ha scatenato un polverone mediatico del tutto ingiustificata. Infatti fare tutti gli esami a tutti i pazienti nella speranza di identificare tutte le malattie è una strategia perdente dal punto di vista clinico (lo stato di salute della popolazione peggiora), economico (si genera un immane spreco di risorse) e culturale (determina la progressiva medicalizzazione della società). Considerato che le evidenze scientifiche dimostrato l’inefficacia dei check-up per ridurre malattie e mortalità, il medico che continua a praticare questa strategia diagnostica dimostra tutta la sua incapacità a prescrivere i test realmente appropriati in relazione a età, sesso e fattori di rischio, segni e sintomi. Altrimenti, che bisogno avremmo dei medici se per diagnosticare le malattie fosse sufficiente prescrivere “tutti gli esami” a “tutti i pazienti”?

Le 208 analisi e esami diagnostici sotto monitoraggio si potranno comunque fare, o saranno a pagamento?
Chiariamo subito che un servizio sanitario pubblico non deve rimborsare con il denaro pubblico prestazioni inappropriate: se queste sono definite tali significa che comportano rischi maggiori dei benefici e i cittadini devono esserne resi consapevoli. Le istituzioni per parte loro hanno il dovere di informare sulla inutilità delle prestazioni inappropriate e tutelare i cittadini attraverso campagne informative, con il fine ultimo di demedicalizzare la società. Nello specifico temo si stia facendo tanto rumore per nulla. Innanzitutto perché la maggior parte dei 208 sorvegliati speciali sono soggetti a limiti di prescrivibilità: ad esempio i test allergologici e quelli genetici non potranno più essere prescritti direttamente dal medico di famiglia, ma solo dagli specialisti. In secondo luogo, mi chiedo con quali strumenti le Regioni potranno monitorare l’inappropriatezza prescrittiva: paradossalmente il costo di un sistema di monitoraggio nazionale, attualmente inesistente, potrebbe essere superiore ai risparmi attesi. In ogni caso, è giusto che il cittadino paghi quello che, a giudizio del medico che segue i criteri di appropriatezza, è superfluo o addirittura dannoso per la sua salute. Il servizio sanitario nazionale non è un supermercato dove chiunque può avere diritto a tutto.

Il rappresentante di un grande sindacato dei medici ha detto che ogni cittadino ha diritto a tutti gli esami, e che loro - i medici- devono averli tutti a disposizione per fare una diagnosi quanto più vicina al vero: ma allora come se ne esce, dalla sbornia di esami e diagnostica che si fa in Italia?
I sindacati tendono a conservare il loro status che dipende dal consenso tra i propri iscritti e la libertà professionale incondizionata è un privilegio a cui i medici non vogliono rinunciare. Se da una parte è lecito che i sindacati entrino nel merito del pasticcio delle sanzioni, dall’altra non rappresentano certo l’interlocutore privilegiato per definire i criteri di appropriatezza. In tal senso, la politica poteva e doveva fare meglio, sia prevedendo adeguate modalità di coinvolgimento delle società scientifiche, sia rendendo esplicito il metodo utilizzato per ricercare, valutare, selezionare e sintetizzare le evidenze a supporto dei criteri di appropriatezza. Il parere favorevole del Consiglio Superiore di Sanità sul decreto sicuramente ne legittima i contenuti, ma rimane palese l’assenza di un metodo esplicito nei documenti resi noti.

I medici, soprattutto quelli di famiglia, sembrano incastrati nel dilemma: se non prescrivono l'esame si espongono ad una denuncia, nel caso successivamente si sviluppasse una grave malattia che poteva essere individuata. Ma se li prescrivono senza una precisa indicazione rischiano una multa
Se è indubbio che il timore di conseguenze medico-legali per aver tralasciato qualcosa spinge i medici a prescrivere ogni possibile test diagnostico e a mantenere un approccio terapeutico spesso aggressivo, è altrettanto vero che la medicina difensiva è diventata un paravento per giustificare le prescrizioni inappropriate. Se così non fosse, i contenziosi da eccessi diagnostici e terapeutici non sarebbero in aumento, a testimonianza del fatto che la medicina difensiva non riesce nemmeno a raggiungere il suo obiettivo primario. Ecco perché l’inappropriatezza prescrittiva, in particolare quella relativa ai test diagnostici, non può essere “giustificata” solo dalla medicina difensiva, ma è generata dal concorso di più determinanti: logiche di finanziamento e incentivazione di aziende e professionisti basate sulla produzione, medicalizzazione della società, aspettative di cittadini e pazienti, turnover delle tecnologie sanitarie, conflitti di interesse. Oggi il medico di famiglia, ma più in generale il MEDICO, deve riappropriarsi della sua leadership culturale e, su basi scientifiche, ricostruire un rapporto di fiducia con cittadini e pazienti al fine di ridurre il contenzioso medico-legale e soprattutto attenersi a criteri di appropriatezza evitando così di incorrere in sanzioni.

A proposito di sanzioni: il ministro sostiene che siano le Regioni ad insistere su questo aspetto, per dare forza alla svolta sulle prescrizioni, Chiamparino il presidente della Conferenza Stato Regioni ha parlato di scorrettezza. Come stanno le cose, e servono veramente come deterrente, se in ogni caso il medico può motivare il suo sospetto e quindi prescrivere l'esame?
L’irrimediabile pasticcio è stato mettere insieme appropriatezza prescrittiva e sanzioni, sia perché il confronto con i medici doveva essere avviato in maniera diversa, sia perché le evidenze scientifiche non dimostrano alcuna efficacia delle sanzioni per ridurre l’inappropriatezza prescrittiva dei medici. L’ennesimo battibecco tra rappresentati del Governo e delle Regioni è l’ennesima testimonianza che il conflitto istituzionale tra chi deve decidere della nostra salute è sempre all’ordine del giorno.
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