SALUTE
Aids, il problema è l'ignoranza
Tanti i risultati positivi che si sono raggiunti in questi trent’anni dall’esordio della malattia, ma ignorare che ancora esiste e soprattutto che si è fatta strada attraverso il contagio mette a rischio la salute personale e quella pubblica. Colloquio con Adriano Lazzarin, direttore dipartimento di malattie infettive dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano.
Professore in questi 30 anni molto si è fatto –coi farmaci- per contenere l’infezione dell’HIV, ma non si riesce ancora a sconfiggere il virus. Come fa a restare latente anche per anni?
Il virus per replicarsi si deve integrare con il genoma della cellula ospite , nella maggior parte dei casi un linfocita T , e sfruttare il ciclo riproduttivo o maturativo cellulare . La quiescenza della cellula che ha il virus integrato favorisce lo stato di latenza del virus , nei confronti del quale i farmaci sono attivi solo nelle fasi di replicazione . La persistenza del virus integrato che non si replica è la regola in alcuni santuari anatomici come il sistema nervoso centrale o linfonodi profondi dove il tipo di cellula target ( monociti e macrofagi ) ad emivita lunga consentono al virus di rimanere latente per anni.
Nel mondo decine di laboratori inseguono il vaccino, quanto siamo realmente vicini a metterlo a punto?
La scoperta di un vaccino che prevenga la trasmissione della infezione tra portatore della infezione e soggettivo recettivo è oltre che il sogno di molti ricercatori un obiettivo prioritario di salute pubblica . La possibilità di ottenere risultati sul controllo e contenimento della epidemia con l’estensione del trattamento antiretrovirale alla maggior parte della popolazione mondiale contagiata (90 % entro i prossimi 15 anni, goal dell’OMS) e la profilassi farmacologica in caso di rischio di esposizione presunta o accertata ha dato nei paesi occidentali qualche risultato incoraggiante , ma non appare la soluzione finale del problema. Purtroppo la capacità di HIV di by passare le difese immunitarie sono molteplici ed i candidati vacci9bni finora sperimentati non hanno dato risultati convincenti per il loro impiego su larga scala .
Quanto è grave il problema della resistenza ai farmaci antiretrovirali, e quello delle superinfezioni
HIV ha una enorme capacità di mutare per sopravvivere agli attacchi delle combinazioni di farmaci antiretrovirali di notevole potenza che oggi vengono impiegati.
Rispetto all’evidente impatto che la insorgenza di resistenza virali aveva sulla possibilità di controllare la evoluzione della infezione in un recente passato , è indubbio che in questi ultimi anni l’impiego sempre più precoce di farmaci sempre più potenti e meno inclini a selezionare ceppi resistenti (alta barriera genetica) ha reso meno rilevante il problema. Non bisogna dimenticare però che la scelta del miglior trattamento che garantisce efficacia immediata e sul lungo periodo di trattamento che seguirà va fatto in base alla sensibilità del virus ai farmaci impiegati definita in base ai test di resistenza.
Rimane peraltro il problema dei pazienti portatori di ceppi di HIV multiresistenti ( il più delle volte il retaggio del passato ) che va affrontato studiando le resistenze del virus , ma che potrà essere risolto solo con lo sviluppo di nuove classi di farmaci
C’è poi il problema della co-morbilità, spesso all’AIDS si aggiunge la tubercolosi o altre malattie sessualmente trasmissibili, come la sifilide
Le co-morbosità sono di grande attualità non solo per gli evidenti nessi tra HIV e malattie sessualmente trasmesse come la sifilide e le patologie che la immunodeficienza indotta da HIV favorisce come la tubercolosi , ma soprattutto perché diventano sempre più evidenti malattie d’organo che emergono dopo anni ( malattie cardiovascolari , del rene , dell’osso e del fegato ) dovute in parte alla cronicizzazione della infezione sia ai trattamenti a lungo termine con i farmaci antiretrovirali.
La cura a tempo indefinito contro HIV deve essere combinata , e non sempre è facile come nel caso del trattamento dell’epatite c , con i farmaci impiegati per altre patologie ( soprattutto negli anziani )
Le più recenti linee guida indicano di entrare in terapia quanto prima, ma la maggior parte di chi si infetta con l’HIV non sa di essere sieropositivo, perché non fa il test
Il maggior handicap che la cura contro l’HIV ha in questo momento per arrivare ad un ottenere risultati ottimali , perlomeno nei paesi industrializzati , non è l’accesso ai farmaci ( più del 90 % dei pazienti li assume ) ne’ la loro efficacia ( più dell’80 % ha una viremia negativa ) , ma è il 30 % circa dei pazienti che non sanno di essere sieropositivi e quindi non possono essere curati . Oltre alla mancata diagnosi , la diagnosi tardiva che porta i pazienti alle cure quando la malattia è già manifesta e le difese immunitarie compromesse ( circa il 30 dei casi di nuova diagnosi ) influenza negativamente la prognosi
Sono affidabili i test casalinghi che si vendono soprattutto negli Stati Uniti, e quello con la saliva che si fa anche da noi in molti ambulatori
Il test salivare che stiamo usando nei nostri ambulatori son affidabili ed hanno una sensibilità e specificità pari a quella dei test fatti su sangue . Con questa iniziativa ( EASY test ) abbiamo voluto abbattere quelle barriere , che probabilmente demotivano il cittadino ad eseguirlo : deospedalizzare l’accesso al test , offrire un test non invasivo , anonimo e gratuito sono semplici accorgimenti che possono attrarre chiunque abbia avuto comportamenti a sottoporsi all’esame . Va però sottolineata l’importanza che hanno la restituzione dopo venti minuti il risultato da parte del personale addestrato e l’invio tempestivo in un centro clinico di riferimento nei pochi casi positivi ( 0.5 % ) per la terapia laddove indicata . A mio parere il test casalingo auto somministrato rischia di rendere drammatica e poco efficace ai fini della cura una soluzione individuale di questo genere al problema delle infezioni non diagnosticate.
Il virus per replicarsi si deve integrare con il genoma della cellula ospite , nella maggior parte dei casi un linfocita T , e sfruttare il ciclo riproduttivo o maturativo cellulare . La quiescenza della cellula che ha il virus integrato favorisce lo stato di latenza del virus , nei confronti del quale i farmaci sono attivi solo nelle fasi di replicazione . La persistenza del virus integrato che non si replica è la regola in alcuni santuari anatomici come il sistema nervoso centrale o linfonodi profondi dove il tipo di cellula target ( monociti e macrofagi ) ad emivita lunga consentono al virus di rimanere latente per anni.
Nel mondo decine di laboratori inseguono il vaccino, quanto siamo realmente vicini a metterlo a punto?
La scoperta di un vaccino che prevenga la trasmissione della infezione tra portatore della infezione e soggettivo recettivo è oltre che il sogno di molti ricercatori un obiettivo prioritario di salute pubblica . La possibilità di ottenere risultati sul controllo e contenimento della epidemia con l’estensione del trattamento antiretrovirale alla maggior parte della popolazione mondiale contagiata (90 % entro i prossimi 15 anni, goal dell’OMS) e la profilassi farmacologica in caso di rischio di esposizione presunta o accertata ha dato nei paesi occidentali qualche risultato incoraggiante , ma non appare la soluzione finale del problema. Purtroppo la capacità di HIV di by passare le difese immunitarie sono molteplici ed i candidati vacci9bni finora sperimentati non hanno dato risultati convincenti per il loro impiego su larga scala .
Quanto è grave il problema della resistenza ai farmaci antiretrovirali, e quello delle superinfezioni
HIV ha una enorme capacità di mutare per sopravvivere agli attacchi delle combinazioni di farmaci antiretrovirali di notevole potenza che oggi vengono impiegati.
Rispetto all’evidente impatto che la insorgenza di resistenza virali aveva sulla possibilità di controllare la evoluzione della infezione in un recente passato , è indubbio che in questi ultimi anni l’impiego sempre più precoce di farmaci sempre più potenti e meno inclini a selezionare ceppi resistenti (alta barriera genetica) ha reso meno rilevante il problema. Non bisogna dimenticare però che la scelta del miglior trattamento che garantisce efficacia immediata e sul lungo periodo di trattamento che seguirà va fatto in base alla sensibilità del virus ai farmaci impiegati definita in base ai test di resistenza.
Rimane peraltro il problema dei pazienti portatori di ceppi di HIV multiresistenti ( il più delle volte il retaggio del passato ) che va affrontato studiando le resistenze del virus , ma che potrà essere risolto solo con lo sviluppo di nuove classi di farmaci
C’è poi il problema della co-morbilità, spesso all’AIDS si aggiunge la tubercolosi o altre malattie sessualmente trasmissibili, come la sifilide
Le co-morbosità sono di grande attualità non solo per gli evidenti nessi tra HIV e malattie sessualmente trasmesse come la sifilide e le patologie che la immunodeficienza indotta da HIV favorisce come la tubercolosi , ma soprattutto perché diventano sempre più evidenti malattie d’organo che emergono dopo anni ( malattie cardiovascolari , del rene , dell’osso e del fegato ) dovute in parte alla cronicizzazione della infezione sia ai trattamenti a lungo termine con i farmaci antiretrovirali.
La cura a tempo indefinito contro HIV deve essere combinata , e non sempre è facile come nel caso del trattamento dell’epatite c , con i farmaci impiegati per altre patologie ( soprattutto negli anziani )
Le più recenti linee guida indicano di entrare in terapia quanto prima, ma la maggior parte di chi si infetta con l’HIV non sa di essere sieropositivo, perché non fa il test
Il maggior handicap che la cura contro l’HIV ha in questo momento per arrivare ad un ottenere risultati ottimali , perlomeno nei paesi industrializzati , non è l’accesso ai farmaci ( più del 90 % dei pazienti li assume ) ne’ la loro efficacia ( più dell’80 % ha una viremia negativa ) , ma è il 30 % circa dei pazienti che non sanno di essere sieropositivi e quindi non possono essere curati . Oltre alla mancata diagnosi , la diagnosi tardiva che porta i pazienti alle cure quando la malattia è già manifesta e le difese immunitarie compromesse ( circa il 30 dei casi di nuova diagnosi ) influenza negativamente la prognosi
Sono affidabili i test casalinghi che si vendono soprattutto negli Stati Uniti, e quello con la saliva che si fa anche da noi in molti ambulatori
Il test salivare che stiamo usando nei nostri ambulatori son affidabili ed hanno una sensibilità e specificità pari a quella dei test fatti su sangue . Con questa iniziativa ( EASY test ) abbiamo voluto abbattere quelle barriere , che probabilmente demotivano il cittadino ad eseguirlo : deospedalizzare l’accesso al test , offrire un test non invasivo , anonimo e gratuito sono semplici accorgimenti che possono attrarre chiunque abbia avuto comportamenti a sottoporsi all’esame . Va però sottolineata l’importanza che hanno la restituzione dopo venti minuti il risultato da parte del personale addestrato e l’invio tempestivo in un centro clinico di riferimento nei pochi casi positivi ( 0.5 % ) per la terapia laddove indicata . A mio parere il test casalingo auto somministrato rischia di rendere drammatica e poco efficace ai fini della cura una soluzione individuale di questo genere al problema delle infezioni non diagnosticate.